非定点住院申报材料

1、《异地就诊登记表》

2、住院医疗发票

3、出院记录原件

4、住院费用总清单原件

5、本人医保卡和身份证复印件（复印在一张A4纸上）

6、意外伤害审批表（限意外伤害提供）

注：异地住院医疗费用超过五万元及意外伤害住院需提供住院病历档案复印件

二、特殊病种门诊补助（特门）申报需提供的材料

1、三级医院住院病历资料（病历安博app(中国)股份有限公司官网、入院记录、出院记录）及检查报告

2、《湖南省基本医疗保险门诊慢特病病种待遇认定申请表》

3、一寸照片两张

4、身份证复印件

三、特殊病种门诊补助费报帐需提供的材料

1、特门医疗发票

2、特门清单小票